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专家:提倡“早插管,多插管” 炎症风暴并非救治重点

时间:2020-04-11 03:17:29    整理:Admin

  重症医学的新冠之问

  中国新闻周刊记者/李明子

  发于2020.4.13总第943期《中国新闻周刊》

  4月6日,来自北京、上海、吉林、陕西、山东的多支国家医疗队陆续撤离武汉,这场打了三个多月的抗疫战已临近尾声。武汉市最后10家定点医院的重症医学科(ICU)病房成了救治新冠病毒肺炎重症患者的最后堡垒,在这里,最早一批抵达武汉的国家卫健委专家组成员们仍在坚守。

  “我们大概是要守到最后的。”姜利匆匆说道。她刚从一个会议抽身,接受采访后还要去参加死亡病例讨论会,这被重症医学(ICU)的医生们称为“最严酷的学术讨论”。大家把最新死亡病例拿到会上进行回顾分析,是因为疾病本身的发展,还是治疗不到位导致其最终走到生命终点,负责医生要“过堂”接受所有专家的质询。

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中新社记者 周群峰 摄" />资料图:医护人员正在为新型冠状病毒感染的肺炎危重患者整理被褥。 中新社记者 周群峰 摄

  新冠病毒是非常狡猾的。一般情况下,不论病毒性肺炎,还是细菌性肺炎,患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时,血液中二氧化碳浓度低,而这次插管病人出现了二氧化碳潴留,从而出现高碳酸血症,且很难通过调节呼吸机来纠正。重症患者还出现肌酐蛋白升高,部分重症患者还出现肌钙蛋白升高,这是心脏受损的一个指标,“在肺以外的脏器发现了病毒,但肺外器官损伤到底是病毒直接攻击,还是缺氧导致的,都还需要进一步探究。”姜利说。

  对于来自北京的姜利与从更南的南方来的管向东来说,武汉的冬季都是湿冷的,每个交班的清晨都格外凛冽,等待他们的,是前一夜的死亡数字和新一天的救治重任。随着疫情进入尾声,ICU治疗也愈加细致,例如早期被忽视的血栓问题,现在也会尽早发现并加以预防。重症患者数量的减少,并未降低治疗的压力,在降低病死率的压力下,ICU医生面临着更高的专业要求。

  在武汉抗疫收官之际,国家卫健委专家组两位成员——首都医科大学宣武医院重症医学科主任姜利与中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东接受了《中国新闻周刊》的专访。

  插管之争

  中国新闻周刊:经过三个月与新冠肺炎的斗争,重症医学专家们主要用了哪些治疗手段,来降低病死率?

  姜利:ICU一直都很重要,恰恰是疫情早期由于ICU医疗和护理力量没跟上激增患者的治疗需求,医院基础建设、设备、人员最初没有跟上,那时危重症患者没能得到及时的治疗和照顾,很快就走掉了。随着人员、设备、材料的到位,医疗挤兑情况减少,病死率也逐渐降低了。

  最关键的治疗理念是,当一个疾病没有所谓特效药的情况下,而机体对病毒又有一定自限性,即靠人体自身免疫系统慢慢把病毒遏制住时,我们对重症、危重症病人最普遍的治疗就是器官支持,依靠呼吸支持、循环支持、肾脏替代治疗等,还有最近很火的体外膜肺氧合(ECMO),以及机械通气时的俯卧位通气,这些都不是药物。

  进到ICU的重症患者,就像走在悬崖边的人,随时可能掉下去,我们要做的就是托住他们的生命,拽住他们。如果出现肺功能衰竭,就支持肺;肾脏不工作了,就支持肾脏;循环系统出问题,就支持循环系统,帮患者保护、支持器官功能,让他在和病毒打拉锯战的时候能扛下来,扛到最后就能赢,ICU医生起的是这种作用。

  提早插管很重要。新冠肺炎与以往肺炎不同的表现是,一些病人尽管血氧很低了,看指尖血氧饱和度数字就可以,但心率不快、呼吸频率不快,呼吸不费劲,没有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的典型表现。

  现在看来,对这类病人,如果按ARDS治疗规范,先用高流量氧疗,不行再用无创通气,还不见效再上有创通气,也就是插管,这样做是有问题的。病人在做高流量吸氧和无创呼吸机支持的过程中,非常大力地吸气,自主呼吸驱动过强会伤及肺泡。在高流量吸氧、无创通气时,机器上没有太多直观的数据提示这种损伤的风险,也就不易发现这些肺损伤。

  我是1月26日到金银潭医院6层重症病区支援的,当时送进ICU的病人已经被新冠折磨好一阵了,进ICU时基本临近崩盘。关于气管插管的犹豫,大家都有过,我也不例外。早期有一个很积极乐观的患者,他求生欲很强,要求喝营养液,还能和我聊天,临床上判断呼吸衰竭程度最简单的办法就是看他还能不能完整地说出一句话。当时他尽管也出现低氧,但其他数据看上去没那么糟糕,就没插管。类似情况没插管的病人,后来有的好了,有的走了,但现在回看,我不会让他们经历无创,会直接插管。这也反映了我们对新冠肺炎的不断认识。

  这次疫情很多医生也在学习,我也是从成功的、失败的经历中获得经验教训,逐渐认识这个疾病。到2月中上旬,我们明确提出,要“提高插管率”,大家对是否插管的理念已经比较一致了。

  管向东:ICU的大夫倾向于“能插尽插,应插早插”,不同专科的大夫管理经验不同,呼吸科的大夫有丰富的慢性阻塞性肺病的管理经验,使用无创治疗比较多,早期在治疗理念上曾经存在过一些分歧。

  在2月上旬,国家卫健委专家组成员一起写了《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》,提出要严密观察患者使用高流量吸氧和无创通气的效果,密切监测患者一般情况、生命体征、呼吸状态,特别是氧合指数的变化,必要时,2~6 小时内改为有创机械通气。对于氧合指数≤150 mmHg的患者,要尽早实施有创机械通气治疗,并遵循肺保护通气策略,实施俯卧位、肺复张等肺保护性治疗。

  这些建议后来被纳入《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》中。同时,专家组每位成员都要在武汉跑至少四五家医院,巡视指导时也会不断提“早插管、多插管”的概念,为保护医生安全,同时也在募集、推广“正压头套” ,避免医生在插管时吸入喷溅物。当时的插管率是让人失望的,死亡情况也让人感到惋惜。在后期的死亡病例讨论时,有一家医院2月后收治患者中死亡41人,其中30人没有进行有创机械通气,通俗地说,这些病人是被憋死的。

  中国新闻周刊:《诊疗方案(试行第七版)》中建议用药是如何被挑选出来的?在重症治疗过程中有多大作用?

  姜利:在这种特殊时期,药物临床试验显然是不足的,很多被推荐的药物,仅仅是通过药物作用机理去推论可能会对新冠肺炎有疗效。比如,克力芝是治疗艾滋病的药物,推测可能在某一些环节或某些位点起作用,还有目前比较热议的氯喹、托珠单抗。

  从第一版《诊疗方案》到最新的第七版,也不过两个多月的时间,很难非常客观、充分地判断一个药物是否有效,这需有非常严谨的科研队伍做研究。目前多数药物的推荐基于临床一定数量患者的用药观察,这样的证据力度是不足的。

  不同医生对用药的态度非常不一样。在我不确定一个药是否有效的时候,我宁可不用。至少对我来说,ICU里的患者主要还是器官支持治疗。

  有人提出补充白蛋白提高免疫力等等,这是完全不对的。这次新冠治疗中,白蛋白的使用非常普遍,但这可能和谁买单有很大关系,白蛋白比较贵,平时我们使用它还是比较谨慎的。我不觉得白蛋白能逆转疾病发展的过程,尤其是补充外源性蛋白,治疗的根本是遏制住内源性消耗、终止疾病进展,否则一味去补,并没有好处。

  所谓“炎症风暴”

  中国新闻周刊:有人提出“炎症风暴加剧患者ARDS,增加了患者死亡风险”,北京协和医院感染内科主任李太生则认为“如果危重期按炎症风暴治疗,施加大量的激素去抑制免疫系统,反而可能帮了病毒”。结合非典时期大量使用激素后患者出现股骨头坏死等后遗症的情况,请问新冠肺炎中会出现这种情况吗?该如何处理?

  姜利:从机理上分析,病原体侵犯人体后会发生炎症反应,治疗后期如果有继发性细菌感染,也可能引起炎症反应,而炎症风暴就是炎症反应过强。据我观察,我不认为新冠肺炎患者的炎症风暴有多严重,至少大多数新冠肺炎患者早期没有非常严重的炎症风暴的问题,比一般细菌性肺炎带来的炎症风暴要轻得多。

  如果出现炎症风暴,大家也会尝试多种办法去治疗,包括少量的激素、托珠单抗这些,还有其他所谓的可能对细胞因子风暴有效的办法,比如人工肝,但我不认为这些有用,有些甚至有害,比如激素。

  打比方说,患者的身体状况就像多米诺骨牌,第一块牌倒下之前,我们把器官支持住,如果这个顶住了,后面就不会继续倒,所谓炎症风暴不过是一堆牌里的最初几块。而人体的炎症系统非常复杂,相互之间是如何交叉影响的现在还不完全清楚,我们能看到的炎症因子无非是化验单上显示出的那几个,通过各种手段把这几个炎症因子压下去,但其他没关注到的炎症因子怎么办,不能因为不知道就不管。

  炎症风暴不是新概念,在上世纪80年代被提出后,科研人员进行一系列临床试验,试图阻断个别细胞因子的发展以中断全身性炎症反应,但都失败了,因为人体炎症系统太复杂,你都不完全了解它,何谈有效打击?

  我治疗的是疾病,炎症风暴只是疾病发展到一定程度的一个表现,治疗最终还是要回归到疾病本身,目前没有治疗新冠的特效药。炎症风暴不是我的治疗重点,即使关注到炎症风暴,光压下检验指标也是没用的,重点还是器官的支持治疗。

  现在说使用激素的后遗症,还为时尚早。

  管向东:我们不推荐使用激素,重症医学的态度很坚定。至少在ICU,不推荐常规使用激素,在特别需要的时候,比如肺部迅速进展,表现为高烧不退,这种情况下可短期、少量使用激素。

  中国新闻周刊:2月中下旬的统计数据显示,即使在医疗干预的情况下,仍有15%~20%新冠肺炎患者会发展成重症病人,重症病人中有25%~30%会发展成危重症。在此次的肺炎疫情中,很多医院面临着重症床位和设备的紧缺,这增加了病情恶化患者的比例。回顾整个武汉疫情期间,随着医疗救援的逐渐到位与医生们对这个病越来越清晰的认知,前述这两个转化的比例有变化吗?

  姜利:有人认真做过转化率吗?现在凭感觉、印象说得数字有点多,客观数据太少,现在说轻症转重症、重症转危重症、病死率这些都太早了。数据统计口径、统计方法都不一样,分子、分母不同,很难统而言之。希望在疫情结束后。我们可以对患者的资料做更为精细准确地统计,也可以比较不同阶段相关数字的变化。

  新冠本身就决定了会有一定比例的患者转为重症,是患者基因、易感性等多种因素决定的,无法改变。早期因医疗挤兑,大量患者被延误了治疗时机,转重症、死亡的人数都比较多。后期转重的人少了,因为有了支援人员和设备等等,但数字能解决所有问题吗?比如,有100个人来支援,来自口腔科、整形科、内分泌,他们也着急,也想出力,但在治疗重症患者上无法做临床决策。

  金银潭人员不够,管床医生一般连续工作12小时或24小时。我听说,一些人员充足的ICU,每4小时倒一班,第二天或隔天来上班时候,患者所有情况都不一样了。而且任何交接班都会有差错,比如要交代8件事,但只说了7件,等下一班交接的时候,又忘了一件事,一天交班6次,治疗连续性上会出现问题。

  治疗重症患者还要依靠重症医学科的医护人员。我们也见到有的医疗队,队员数量不少,来自于口腔科、整形科、内分泌等各个科室,他们对重症的理解认知是不同的。在大的突发公共卫生事件中,重症患者的救治永远是关键,重症医学的人才培养将会是永恒的话题。

  武汉医院基本建设有待加强

  中国新闻周刊:武汉大学中南医院重症医学科首席专家、中华医学会湖北省重症医学分会前主任委员李建国曾指出,“武汉不同级别医院的ICU水平存在较大差距,整体水平无法与广州、北京、上海、江苏等地相比,ICU实力还需提高”。结合此次疫情反映出来的一些情况,武汉ICU在哪些方面还可以进一步改善呢?

  管向东:我对元月早期“遭遇战”的情况了解较少。湖北一直是我们国家经济社会发展水平、卫生发展水平比较好的省份,这次疫情早期的状况并不能体现湖北医疗水平,就重症医学来说,如武汉协和、中南医院ICU,业内比较熟知,实力比较强。

  早期病人数量骤增、重病人收治、管理、基础设施不足,有的病人没有被收到医疗水平好的单位去,会出现救治效果上的偏差。不过,早期我们也看到一些级别不是太高的医院从一开始就遵循了“符合标准就插管、应插早插”的规范,比如武汉市蔡甸区人民医院ICU,我2月3日去巡查时,病人已经全部插管、俯卧位,最终救治效果也是很好的。但当时这样的ICU并不多,在某种程度上,各家对治疗的认识和规范有一定差距。

  在医院基本建设方面还需要加强,我们从发病早期到后面救治,包括金银潭医院在内,甚至连氧气供应都无法满足,一旦所有床位都在高流量吸氧,氧气压力跟不上呼吸机需要的压力。后来金银潭新建了氧气中心来解决这个问题,其他医院的情况可想而知。

  广东队第一批ICU医生大年三十去支援武汉市一家三甲医院,ICU没有隔离条件,普通病房的床头几乎个个开着一个高流量吸氧。但氧气压力不够,呼吸机摆着不能用,那个大夫跟我说早就想插管,但插管之后呼吸机跟不上也是白费,医生很无力,这也是他们早期不插管的原因之一。

  中国新闻周刊:重症医学科是国内如今唯一没有住院医师培训的临床医学二级学科,加强ICU的住院医师培训方面,国家有什么计划吗?

  管向东:我们正在呼吁开展ICU住院医师规范化培训。

  年轻医生的培养要经历3年住院医师规范化培训和3年专科医生规范化培训。从上世纪80年代中国建立ICU开始,很长一段时间里,ICU没有国家层面认可的成体系的培训,只有中华医学会重症医学分会、中华医师学会重症医学分会等学会机构或医疗单位主办的培训或学习班。

  国家批准的ICU专培在2018年6月开始试行,在全国七十多家医院建立了培训基地,最快2021年夏天会有第一批专培医生出来。但到目前为止,由于种种原因,重症医学科作为临床二级学科一直没有住培,医生没有住培就不能升主治,新入职的年轻ICU医生不得不先在非ICU专科进行住培,怎么能符合ICU要求的专业基础和操作规范?这既不利于个人,也不利于专业发展。武汉当地的情况就是这样,面对巨大的临床需求,重症专业年轻医生的力量有待于进一步规范和提高。

  美国每年有几百万人进入ICU,大量证据表明,他们的存活状况高度依赖ICU专业化的状况。中国有14亿人,每年至少有1000万重症患者要进入ICU,这部分病人是医院里的花费最高、病情是最重的,随时有生命威胁,如果医生不能专业化,这些患者就不可能得到专业的照顾和管理。这次疫情就反映出来了,因培训无法落实导致实际操作不规范、从而造成的死亡,是存在的。

  有人说,现在中国ICU医生的规培体系是参照美国的,这正是我想说的,美国危重症医学协会现任主席刘易斯·卡普兰2011年在《美国医学会杂志》上发文,反思美国重症住院医生培训,有麻醉、急诊、内科/呼吸科单独或联合培训、神经和外科共6个途径,导致呈现出各自不同的训练内容和证书标准,他提出应该接受一个单独的重症医学培训考试标准,而不应再出现只需要几个其他专业培训。不能再去模仿人家已经发现的错误经验。

  从重症医学发展历程来看,综合ICU是由历史上各个学科ICU发展成熟后整合而来的,这是医学前进的必经之路,如果现在再让重症医学回头发展成一个专科ICU,是在管理上走回头路,不利于学科发展。不管是哪个科室的病人,到重症阶段都面临多脏器功能障碍,需要生命支持技术。重症医学是在面临整个人体多脏器系统崩溃的时候拦住病人走向死亡的重要关口,重症医学不是只有呼吸支持,还有血液净化技术、血流动力学管理、休克、重症感染、营养等等。举例来说,呼吸危重症、急诊、外科与重症医学之间,应该是一个原初专科ICU和一个已经发展为系统学科的ICU之间的关系,并不对立。

  和平年代,病毒战和自然灾害是最大的威胁,下一次面对病毒侵袭的时候,我们要做好准备,要有足够的重症医学的人才。2003年SARS结束后,重症医学分会成立;2008年汶川地震后,国务院的国家标准化委员会认可重症医学科为二级学科。ICU不仅要应对大灾大疫,日常医疗中也愈加需要。1988年我开始从事ICU工作时,科室只有5张床位,现在有150张床,按照床位、医生与护士比1:0.8~1:3的国家标准,人才需求是翻倍增长的,现在ICU也面临着青黄不接的现状,尤其缺少年轻医生。

  重症医学因应社会需求而进一步发展,人才培养是基石,不论以后做一名扎实的临床医生,还是培养出医学大家,基础打不好,上层无从谈起。希望能够在不同层面、不同阶段去呼吁,把重症医学的住院医师规培开展起来。

  《中国新闻周刊》2020年第13期

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

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